D./Dña
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con
DNI __________________, mayor
de edad, en pleno uso de mis
facultades mentales
manifiesto
que he sido informado satisfactoriamente
por el Dr./Dra. ________________
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, médico especialista
en Neurología, de los
siguientes puntos: qué
es, cómo se realiza,
para qué sirve, los riesgos
existentes, posibles molestias
o complicaciones y alternativas
de tratamiento.
Descripción del
procedimiento terapeútico:
La
toxina botulínica es
el tratamiento de elección
en las distonías focales.
El
tratamiento se lleva a cabo
pinchando la toxina en los músculos
que se contraen en exceso y
que provocan los síntomas
que presenta el pacientes. Habitualmente
se pincha en diferentes puntos
de uno o más músculos.
La toxina actúa impidiendo
la liberación de acetilcolina,
la sustancia que interviene
en la contracción muscular
produciendo una parálisis
parcial del músculo.
La mejoría obtenida,
que habitualmente se manifiesta
entre el primer y el tercer
día, es transitoria,
es decir solamente se mantiene
durante un tiempo determinado
que oscila entre 1 y 6 meses.
Esto implica que no es un tratamiento
definitivo, sino que debe administrarse
periódicamente.
La primera vez que se pincha
toxina botulínica a un
pacientes no se conoce con exactitud
la dosis adecuada, por lo que
se administra una dosis baja.
Esta dosis en general corresponde
con la dosis eficaz pero en
ocasiones es insuficiente y
hay que aumentarla en la siguiente
revisión. A veces la
dosis, a pesar de ser baja,
es excesiva para el paciente
y le aparecen efectos secundarios.
Los efectos secundarios que
pueden aparecer tras el tratamiento
son habitualmente leves y transitorios
y están en relación
con el mecanismo mismo de acción
de la medicación.
Riesgos específicos
del procedimiento:
Los
efectos secundarios que pueden
aparecer tras el tratamiento
con toxina botulínica
en el blefaroespasmo son:
-
Caída
del párpado en un 11%
de los pacientes
-
Irritación
ocular o lagrimeo el 10%
- Visión
borrosa o visión doble
y queratitis muy infrecuentemente
(menos del 1%)
La
excesiva debilidad del músculo
orbicular de los ojos puede
impedir el cierre completo de
los ojos durante el sueño,
por lo que el paciente debería
aplicarse para dormir una pomada
epitelizante y ocluirse los
ojos.
Riesgos propios del
paciente:
No
está recomendado el tratamiento
con toxina botulínica
en pacientes que están
embarazadas o en períodos
de lactancia. Tampoco es conveniente
administrarlo a pacientes con
enfermedades neuromusculares
como la miastenia gravis o la
esclerosis lateral amiotrófica
ni en aquellos pacientes en
tratamiento con aminoglucósidos
u otros fármacos que
pueden interferir con la unión
neuromuscular.
Si
surgiese alguna situación
imprevista urgente, que requiriese
la realización de algún
procedimiento distinto de los
que he sido informado autorizo
al equipo médico para
realizarlo.
Declaro
que he sido amplia y satisfactoriamente
informado de forma oral, he
leído este documento,
he comprendido y estoy conforme
con las explicaciones del procedimiento,
que dicha información
ha sido realizada y doy mi consentimiento
para que se proceda a la realización
de dicho procedimiento diagnóstico
o quirúrgico. (Art. 10.6
Ley General de Sanidad).
Asimismo
estoy informado de la posibilidad
de retirar el consentimiento,
tras manifestarlo por escrito
y entregarlo al equipo médico
que atiende al paciente.
Y
para que así conste,
enterado y conforme, firmo el
presente original
En
______________________ a_______
de ______________________de
20___
Firma del paciente/representante
Firma
del médico
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