D./Dña ___________________________________________________________________

con DNI __________________, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales

manifiesto que he sido informado satisfactoriamente por el Dr./Dra. ________________

___________________________________________ , médico especialista en Neurología, de los siguientes puntos: qué es, cómo se realiza, para qué sirve, los riesgos existentes, posibles molestias o complicaciones y alternativas de tratamiento.

Descripción del procedimiento.

      El tratamiento consiste en inyecciones periódicas de la toxina en los músculos que se contraen en exceso. La toxina actúa impidiendo la liberación de una sustancia que interviene en la contracción muscular produciendo la debilidad del músculo. Los resultados se manifiestan habitualmente días después de la inyección y son transitorios, con una duración entre 1 y 6 meses, por lo que el tratamiento debe administrarse periódicamente.
       La respuesta a la toxina puede variar en cada enfermo: por eso al inicio se administran dosis bajas, que puede ser necesario aumentar en inyecciones sucesivas.
      A veces, a pesar de utilizar dosis bajas o adecuadas pueden aparecer efectos secundarios: son habitualmente leves y siempre transitorios. Los más habituales son:
      .- dolor o hematomas en los lugares de inyección
      .- debilidad en los músculos infiltrados
      .- ocasionalmente reacción alérgica en la piel o inflamación
      .- formación de anticuerpos antitoxina que disminuyen el efecto en inyecciones sucesivas.
      El recibir dicho tratamiento es voluntario y puedo solicitar en cualquier momento la suspensión del mismo.

      En ______________________ a_______ de _____________________ de 20___

          Firma del paciente/representante                               Firma del médico