D./Dña
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con
DNI __________________, mayor
de edad, en pleno uso de mis
facultades mentales
manifiesto
que he sido informado satisfactoriamente
por el Dr./Dra. ________________
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, médico especialista
en Neurología, de los
siguientes puntos: qué
es, cómo se realiza,
para qué sirve, los riesgos
existentes, posibles molestias
o complicaciones y alternativas
de tratamiento.
Descripción del
procedimiento terapeútico:
La
toxina botulínica es
el tratamiento de elección
en las distonías focales.
El
tratamiento se lleva a cabo
pinchando la toxina en los músculos
que se contraen en exceso y
que provocan los síntomas
que presenta el pacientes. Habitualmente
se pincha en diferentes puntos
de uno o más músculos.
La toxina actúa impidiendo
la liberación de acetilcolina,
la sustancia que interviene
en la contracción muscular
produciendo una parálisis
parcial del músculo.
La
mejoría obtenida, que
habitualmente se manifiesta
en la primera semana, es transitoria,
es decir solamente se mantiene
durante un tiempo determinado
que suele ser de 9 semanas.
Esto implica que no es un tratamiento
definitivo, sino que debe administrarse
periódicamente. La primera
vez que se pincha toxina botulínica
a un pacientes no se conoce
con exactitud la dosis adecuada,
por lo que se administra una
dosis baja. Esta dosis en general
corresponde con la dosis eficaz
pero en ocasiones es insuficiente
y hay que aumentarla en la siguiente
revisión. A veces la
dosis, a pesar de ser baja,
es excesiva para el paciente
y le aparecen efectos secundarios.
En
la distonía de extremidades
el tratamiento no es tan espectacular
como en la distonía facial,
pero aunque no desaparezca completamente
la incapacidad suele mejorar
el dolor, y en el caso de la
distonía del pie también
la marcha. Se valorará
tras el tratamiento la conveniencia
o no del mismo en función
de los resultados obtenidos.
La
localización de los músculos
que están excesivamente
contraídos en la distonía
de la extremidad superior es
habitualmente difícil
debido al gran número
de músculos que pueden
participar. Se pincha la toxina
en los músculos hiperactivos.
Riesgos
específicos del procedimiento:
Tras
el tratamiento con toxina botulínica
en los paciente con distonía
de las extremidades pueden aparecer
efectos secundarios que son
habitualmente leves y transitorios
y están en relación
con el mecanismo mismo de acción
de la medicación. Consisten
fundamentalmente en debilidad
de los músculos tratados.
En la extremidad superior el
54% de los pacientes tratados
refirieron debilidad, pero la
mayor parte prefería
esta nueva situación.
Riesgos propios del
paciente:
No
está recomendado el tratamiento
con toxina botulínica
en pacientes que están
embarazadas o en períodos
de lactancia. Tampoco es conveniente
administrarlo a pacientes con
enfermedades neuromusculares
como la miastenia gravis o la
esclerosis lateral amiotrófica
ni en aquellos pacientes en
tratamiento con aminoglucósidos
u otros fármacos que
pueden interferir con la unión
neuromuscular.
Si
surgiese alguna situación
imprevista urgente, que requiriese
la realización de algún
procedimiento distinto de los
que he sido informado autorizo
al equipo médico para
realizarlo.
Declaro
que he sido amplia y satisfactoriamente
informado de forma oral, he
leído este documento,
he comprendido y estoy conforme
con las explicaciones del procedimiento,
que dicha información
ha sido realizada y doy mi consentimiento
para que se proceda a la realización
de dicho procedimiento diagnóstico
o quirúrgico. (Art. 10.6
Ley General de Sanidad).
Asimismo
estoy informado de la posibilidad
de retirar el consentimiento,
tras manifestarlo por escrito
y entregarlo al equipo médico
que atiende al paciente.
Y para que así conste,
entrado y conforme, firmo el
presente original
En ______________________ a_______
de _____________________ de
20___
Firma del paciente/representante
Firma
del médico
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