D./Dña ___________________________________________________________________
con
DNI __________________, mayor
de edad, en pleno uso de mis
facultades mentales
manifiesto
que he sido informado satisfactoriamente
por el Dr./Dra. ________________
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, médico especialista
en Neurología, de los
siguientes puntos: qué
es, cómo se realiza,
para qué sirve, los riesgos
existentes, posibles molestias
o complicaciones y alternativas
de tratamiento.
Descripción del
procedimiento terapeútico:
La toxina botulínica
es el tratamiento de elección
en las distonías focales.
El
tratamiento se lleva a cabo
pinchando la toxina en los músculos
que se contraen en exceso y
que provocan los síntomas
que presenta el pacientes. Habitualmente
se pincha en diferentes puntos
de uno o más músculos.
La toxina actúa impidiendo
la liberación de acetilcolina,
la sustancia que interviene
en la contracción muscular
produciendo una parálisis
parcial del músculo.
La
mejoría obtenida, que
habitualmente se manifiesta
entre el primer y el tercer
día, es transitoria,
es decir solamente se mantiene
durante un tiempo determinado
que oscila entre 1 y 6 meses.
Esto implica que no es un tratamiento
definitivo, sino que debe administrarse
periódicamente.
La
primera vez que se pincha toxina
botulínica a un pacientes
no se conoce con exactitud la
dosis adecuada, por lo que se
administra una dosis baja. Esta
dosis en general corresponde
con la dosis eficaz pero en
ocasiones es insuficiente y
hay que aumentarla en la siguiente
revisión. A veces la
dosis, a pesar de ser baja,
es excesiva para el paciente
y le aparecen efectos secundarios.
Los
efectos secundarios que pueden
aparecer tras el tratamiento
son habitualmente leves y transitorios
y están en relación
con el mecanismo mismo de acción
de la medicación.
En
la distonía oromandibular
se inyecta la toxina botulínica
en los músculos afectados
de la cara que se determinan
en la exploración clínica.
En ocasiones la distonía
oromandibular se acompaña
de blefaroespasmo constituyendo
el síndrome de Meige.
En estas ocasiones se pincharía
también la toxina en
el músculo orbicular
de los párpados.
Riesgos
específicos del procedimiento:
Los efectos secundarios que
pueden aparecer tras el tratamiento
con toxina botulínica
son siempre transitorios. En
la distonía oromandibular,
dependiendo del músculo
inyectado, pueden aparecer debilidad
para masticar, dolor en el lugar
de inyección, hematoma
o inflamación facial,
dolor de cabeza o aparición
de habla nasal. 1/3 de los pacientes
pueden presentar dificultad
mayor o menor para tragar.
En
el síndrome de Meige,
al pinchar la toxina en el músculo
orbicular puede aparecer enrojecimiento
ocular, caída del párpado,
visión borrosa, visión
doble y sequedad de ojos. La
excesiva debilidad del músculo
orbicular de los ojos puede
impedir el cierre completo de
los ojos durante el sueño,
por lo que el paciente debería
aplicarse para dormir una pomada
epitelizante y ocluirse los
ojos.
Riesgos
propios del paciente:
No está recomendado el
tratamiento con toxina botulínica
en pacientes que están
embarazadas o en períodos
de lactancia. Tampoco es conveniente
administrarlo a pacientes con
enfermedades neuromusculares
como la miastenia gravis o la
esclerosis lateral amiotrófica
ni en aquellos pacientes en
tratamiento con aminoglucósidos
u otros fármacos que
pueden interferir con la unión
neuromuscular.
Si
surgiese alguna situación
imprevista urgente, que requiriese
la realización de algún
procedimiento distinto de los
que he sido informado autorizo
al equipo médico para
realizarlo.
Declaro
que he sido amplia y satisfactoriamente
informado de forma oral, he
leído este documento,
he comprendido y estoy conforme
con las explicaciones del procedimiento,
que dicha información
ha sido realizada y doy mi consentimiento
para que se proceda a la realización
de dicho procedimiento diagnóstico
o quirúrgico. (Art. 10.6
Ley General de Sanidad).
Asimismo
estoy informado de la posibilidad
de retirar el consentimiento,
tras manifestarlo por escrito
y entregarlo al equipo médico
que atiende al paciente.
Y para que así conste,
entrado y conforme, firmo el
presente original
En ______________________ a_______
de _____________________ de
20___
Firma del paciente/representante
Firma
del médico
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