D./Dña __________________________________________________________________
con
DNI __________________, mayor
de edad, en pleno uso de mis
facultades mentales
manifiesto
que he sido informado satisfactoriamente
por el Dr./Dra. ________________
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, médico especialista
en Neurología, de los
siguientes puntos: qué
es, cómo se realiza,
para qué sirve, los riesgos
existentes, posibles molestias
o complicaciones y alternativas
de tratamiento.
Descripción del
procedimiento terapeútico:
La
toxina botulínica es
el tratamiento de elección
en las distonías focales.
El
tratamiento se lleva a cabo
pinchando la toxina en los músculos
que se contraen en exceso y
que provocan los síntomas
que presenta el pacientes. Habitualmente
se pincha en diferentes puntos
de uno o más músculos.
La toxina actúa impidiendo
la liberación de acetilcolina,
la sustancia que interviene
en la contracción muscular
produciendo una parálisis
parcial del músculo.
La
mejoría obtenida, que
habitualmente se manifiesta
entre el primer y el tercer
día, es transitoria,
es decir solamente se mantiene
durante un tiempo determinado
que oscila entre 1 y 6 meses.
Esto implica que no es un tratamiento
definitivo, sino que debe administrarse
periódicamente.
La
primera vez que se pincha toxina
botulínica a un pacientes
no se conoce con exactitud la
dosis adecuada, por lo que se
administra una dosis baja. Esta
dosis en general corresponde
con la dosis eficaz pero en
ocasiones es insuficiente y
hay que aumentarla en la siguiente
revisión. A veces la
dosis, a pesar de ser baja,
es excesiva para el paciente
y le aparecen efectos secundarios.
Los
efectos secundarios que pueden
aparecer tras el tratamiento
son habitualmente leves y transitorios
y están en relación
con el mecanismo mismo de acción
de la medicación.
En
la distonía cervical
se inyecta la toxina botulínica
en los músculos del cuello
que producen la desviación
del mismo.
Riesgos específicos
del procedimiento:
Tras
el tratamiento con toxina botulínica
en los pacientes con distonía
cervical pueden aparecer efectos
secundarios transitorios.
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1.-
Dolor o hematomas en el
punto de inyección
que desaparecen en poco
días (12,8%).
2.- Debilidad en los músculos
del cuello (12% de los pacientes).
3.- Dificultad para tragar
(13,5% de los pacientes).
4.- Ocasionalmente una reacción
alérgica en la piel
o inflamación (3,5%
de los pacientes).
5.- Formación de
anticuerpos anti-toxina
botulínica que hacen
que disminuya la eficacia
con inyecciones sucesivas.
|
Riesgos
propios del paciente:
No
está recomendado el tratamiento
con toxina botulínica
en pacientes que están
embarazadas o en períodos
de lactancia. Tampoco es conveniente
administrarlo a pacientes con
enfermedades neuromusculares
como la miastenia gravis o la
esclerosis lateral amiotrófica
ni en aquellos pacientes en
tratamiento con aminoglucósidos
u otros fármacos que
pueden interferir con la unión
neuromuscular.
Si
surgiese alguna situación
imprevista urgente, que requiriese
la realización de algún
procedimiento distinto de los
que he sido informado autorizo
al equipo médico para
realizarlo.
Declaro
que he sido amplia y satisfactoriamente
informado de forma oral, he
leído este documento,
he comprendido y estoy conforme
con las explicaciones del procedimiento,
que dicha información
ha sido realizada y doy mi consentimiento
para que se proceda a la realización
de dicho procedimiento diagnóstico
o quirúrgico. (Art. 10.6
Ley General de Sanidad).
Asimismo
estoy informado de la posibilidad
de retirar el consentimiento,
tras manifestarlo por escrito
y entregarlo al equipo médico
que atiende al paciente.
Y
para que así conste,
entrado y conforme, firmo el
presente original
En
______________________ a_______
de ______________________de
20___
Firma del paciente/representante
Firma
del médico
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